Operationen am rheumatisch destruierten Sprunggelenk

Preis M., Dinges H.

Operationen am rheumatisch destruierten Sprunggelenk


Zusammenfassung
Bei einer Beteiligung der Sprunggelenke im Verlauf der RA mit 40-52% wird deren differenzierte operative Behandlung bedeutsam. Dabei ist zu beachten, dass neben artikulären Strukturen auch die ebenfalls in den Pathologieprozess einbezogenen Weichteile wie Sehnen, Bursen usw. Berücksichtigung finden müssen.Trotz verbesserter medikamentöser Behandlung ist eine lokale Therapie bei einer Vielzahl von Patienten notwendig. Die Indikation zur OP ist prinzipiell bei Ausschöpfung konservativ-medikamentöser Therapien gegeben, wobei das früher gebräuchliche Zeitintervall von 3-6 Monaten überholt ist, da die neuen Medikamente ihre Wirksamkeit deutlich früher entfalten. Insgesamt ist auch bei der operativen Therapie -analog der medikamentösen- eine frühe, aggressive Indikation zu stellen, um Gelenkdestruktionen in möglichst frühen Stadien zu begegnen.Die operative Therapie des oberen Sprunggelenkes ist eine am radiologischen (LDE-Stadien), klinischen und sonographischen Befund ori entierte Therapie. Ebenfalls sind der Patientenanspruch sowie die Patientencompliance in unsere differentialtherapeutischen Überlegungen mit einzubeziehen. Beim Rheumatiker ist nicht nur der lokale Befund der erkrankten und destruierten Gelenke bedeutsam, sondern das gesamte Befallsmuster des Patienten für unsere Entscheidungen bedeutsam.Spielen in frühen Stadien die gelenkerhaltenden Maßnahmen wie Artikulo- und Tenosynovialektomie eine zentrale Rolle, so sind dies in den späten Stadien der Gelenkersatz oder insbesondere am USG und der Fußwurzel, die Arthrodese.

Abbildungen


Abbildung 1

Abb 1 Naviculocuneiforme

Überlappungsindex (8)Bestimmung des Indexes durch Berechnung der Tangenten, die an die dorsale Os naviculare und plantare sowie eine Parallele in Höhe der plantaren Os naviculare Begrenzung angelegt werden und anschließend in Prozenten ausgedrückt werden.

NCl = b / (a+b)Die Verringerung der Überlappung geht mit einer Verbesserung des Fußlängsgewölbes einher.

Abbildung 2

Abb. 2 talonavikulare Dezentrierung (9)

Zur Beurteilung der talonavikularen Dezentrierung, lässt sich diese bei der Beurteilung der radiologischen ap-Aufnahme des belasteten Fußes, in Drittelstufen angeben.

Abbildung 3-4

Abb. 3

Abbildung 5-8

Abb. 4

Patientin 51 Jahre mit einer Oligoarthritis. Isolierter Befall des Talonavicular Gelenkes am Fuß. Seitliche RÖ-Aufnahme prä und 3 Monate post-Op nach Talonavicularer A ́dese mit Reinsertion der Posticussehne und deren Augmentation mit der Flexor digitorum longus Sehne.

Abb. 5

Abb. 6

Abb. 7

Abb. 8

Patientin 71 J. mit RA. Radiologische Belastungsaufnahme prä-Op und post-operative Kontrollen am 3. Tag nach durchgeführter talonavicularer A ́dese bei kompletter Posticusdegenartion und Calcaneokuboidaler Distraktionsa ́dese mit Interposition eines autologen Fibulaspans von ca. 1,5 cm und gleichzeitiger Fusion des Naviculo-Cuneiforme mediale Gelenkes auf Grund eines LDE Stadiums 4.

Abbildung 9-12

Abb. 9

Abb.10

Abb. 11

Abb. 12

Patientin 74 J, schwere RA. Auf Grund der kompletten Rückfußinstabilität kam es zu Fibulastressfraktur. Die radiologische OSG ap-Aufnahme zeigt neben der Destruktion des OSG, die Fibulafraktur und die ausgeprägte Valgusfehlstellung des  Calcaneus. Die RÖ-Bilder 4 Wochen post-OP zeigen den Zustand nach offener Synovektomie des OSG mit Debridement und aufbrechen der Sklerose bis in den spongiösen Bereich sowie einer Rückfuß korrigierenden retrograden A ́dese des USG und OSG mit einem Versa-Nagel der Firma Biomed. Die Fibulafraktur zeigt bereits eine zunehmende Überbauung.

Abbildung 13-14

Abb. 13

Literatur


Abb. 14

Pateientin 34 J. mit systemischen Lupus erythematodes. Radiologisches Bild prä-Op. und 4 Monate post-OP. Operative Versorgung mittels talonavicularer A ́dese, Tenosynovktomie der Tibialis posterior Sehne und deren knöchernen Reinsertion am Os naviculare mit zusätzlicher Augmentation der Flexor
digitorum longus Sehne. Varisierende Calcaneusosteotomie n. Gleich zur Korrektur des Rückfußes.

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