Endoprothetische Versorgung des oberen Sprunggelenkes

Die Indikationsprüfung bzgl. der Implantation einer OSG-Prothese erfolgt unter der Berücksichtigung er absoluten Kontraindikationen.

Es gilt gesamten Fuß berücksichtigen inklusive der Becken-Bein Statik und der angrenzenden Gelenke, da der prothetische Oberfllächenersatz nur EIN Bestandteil einer rekonstruktiven Rückfußchirurgie ist.

Bei einer Versteifung des OSG kommet es im weiteren mittelfristigen Verlauf zu sog. Anschlußarthrosen , welche dann bei klinischer Relevanz auch wiederum nur durch eine Arthrodese zu therapieren sind. Oft sind zur Rekonstruktion der Statik des Fußes ein- oder zweizeitige Zusatzeingriffe indiziert.Dies ist an den folgenden exemplarischen Fällen zu sehen.

Fall 1:


Weiblich, 53 Jahre, InnenarchitektinAnamnese: Skiunfall vor 31 Jahren mit US Fraktur und bimalleolärer Sprunggelenksfraktur. Erstmalige Vorstellung 10/06, Wegstrecke ca. 3 km, Bewegung Ex/Flex im OSG 0-10-20°, Rückfuß stabil, tgl. Analgesie mit NSAR Diclofenac 3×50 mg; Januar 2007 auswärts ambulante ASK des OSG mit ausgeprägter post-operativer Befundverschlechterung im Sinne einer aktivierten Arthrose, Mobilisation lediglich an UA Gehstützen, Wegstrecke < 500m, arbeitsunfähig, Analgetika auf Opiode gesteigert.

OP Planung zeigte einer US-Varus Fehlstellung von 10° und einen Calcaneus-Bodenwinkel von 28°, gute Hautverhältnisse, OSG zum OP Zeitpunkt 05/07 wackelsteif schmerzbedingt, Achillessehne massive verkürzt. Die Aufklärung erfolgte insbesondere hinsichtlich der ggf. notwendigen intraoperativen Zusatzeingriffe.

05/07 erfolgte die Implantation einer zementfreien OSG Prothese HINTEGRA in der Kombination mit einer dorsalisierenden und zuklappenden Calcaneusostomie, Fixation mit 2 kanülierten 4,0 mm Titanschrauben. Intra-OP zeigte sich eine gute Korrektur der distalen Beinachse unter Berücksichtigung der ligamentären Spannung des OSG.

Des weitern war die Stabilität des medialen Fußgewölbes ausgewogen mit physiologischer Bewegung im Talonavicular-Gelenk. Intraoperativ wurde eine Beweglichkeit von 10-0-30° erreicht, der Calcaneusbodenwinkel auf 22° reduziert zu Gunsten der Extension ohne die AS zu verlängern, welches erfahrungsgemäß einen dtl.Kraftverlust in der Plantarflexion bedeutet.

Der postoperative Heilungsverlauf gestaltet sich zeitgerecht, Fädenentfernungam 12. post-operativen Tag, 2 Wochen in einer US-Schale ohne Belastung, anschließend für weitere 4 Wochen zirkulärer US-Gehgips bzw. Walker mit schmerzabhängiger steigender Belastung in Woche 5 und 6. Nach Entfernung des Gipses zeigte sich erwartungsgemäß eine zeitgerechte Einheilung der Prothese und knöcherne Fusion der Calcaneusosteotomie. Die Bewegung war dtl. eingeschränkt E/F im OSG 0-0-15°, stabile Rückfußachse mit orthograder Ausrichtung der Beinachse. Einleitung einer intensiven physikalischen Therapie im Rahmen einer EAP Maßnahme, Versorgung der Patientin mit Weichschaumeinlagen nach Maß und einer Schuh-Mittelfußrolle sowie einer begleitenden Analgesie in Form einer Kombination aus niedrig dosierte NSAR und Opiod Dauermedikation.

Die standardisierten Kontrollen im weiteren Verlauf 3, 6 und 12 Monate post operativ zeigten jeweils eine unveränderte Lage der Prothese . Interessanter weise konnten wir auch bei dieser Patientin im Jahresverlauf eine dtl. Verbesserung der statistischen Parameter dokumentieren, welche im Rahmen der Initialisierung des OSG Prothesen-Registers mit dem Maurice Müller Institutin Bern mit Hilfe eines IDES Bogen erhoben werden.

1 Jahres Kontrolle:


Bei der 1 Jahres Kontrolle gab die Patientin eine freie Wegstrecke an, Reduktion des VAS von prä-OP 9 auf 0-1 je nach Intensität der Belastung und es zeigte sich eine Beweglichkeit von Extension/Flexion von 10-0-25° mit weichem Bewegungsanschlag. Der AOFAS-Score nach Kitaoka verbesserte sich von 23 auf 89.Die Patientin trug bei der 1 Jahres-Kontrolle normales Schuhwerk und ist voll arbeitfähig.

Dieser Fall zeigt exemplarisch die Notwendigkeit der intraoperativen Entscheidungsfreiheit ggf. additive Eingriffe durchzuführen. Dies gilt insbesondere bei der operativen Versorgung rheumatisch destruierter Gelenke, da es hier selten zu einer isolierten OSG-Destruktion kommt. Dementsprechend muss das Aufklärungsgespräch gestaltet und dokumentiert werden.

Der klinische Verlauf dokumentiert die Dauer der Rekonvaleszenz. Hier muss auch im Gespräch mit dem Patienten die Nachbehandlung in 2 Zeiträume eingeteilt werden: 1. der direkten postoperativen Verlauf mit der anschließenden Heilung und Aufbelastung ; 2.die anschließende Rehabilitationsphase, welche sich nach unserer Untersuchung bis zu einem Zeitraum von 2 Jahren ausdehnen kann, bis ein definitives Endergebnis erreicht wird.

Fall 2:


Hier wird kurz die operative Möglichkeit der Therapie einer OSG Prothese gezeigt.Weibl. Patientin, 68 Jahre, 124 kgAnamnese: Z.n. beidseitiger OSG A ́dese, Fusion re. 1999, wegen 4° subtalarer Arthrose Fusionsversuch 1/06, bei Adipositas per magna, anhaltende Schmerzen re. Fuss, Wegstrecke < 100m, kann nur mit Hilfe aus einem Stuhl aufstehen, Gonarthrose bds.

OSG ap

Fuß stl. Im stehen


Therapie: 02/07 ME OSG, Desarthrodisierung des OSG, Implantation zementfreie OSG Prothese Hintegra, IK-Osteosynthese und Rea ́dese des USG mit Spongiosaplastik.

1 Jahr post-OP


Aktueller Befund 2/08: von Seiten des OSG 1 Jahr post-OP schmerzfrei und voll belastbar, dtl. verbessertes Gangbild, E/F 10-0-20° im OSG. Die Einschränkung der Gehfähigkeit ist auf den fusionierten Rückfußvalgus der Gegenseite von 20°, der Gonarthrose re. und Z.n. Knie TEP li. zurückzuführen.

Dieser Fall zeigt die Möglichkeit einer operativen Intervention nach OSG A ́desen. Es muss jedoch ebenfalls erwähnt sein, dass die A ́dese des OSG nach fehlgeschlagener OSG-TEP zu den beherrschten Verfahren des Rückfuß-Chirurgen gehört. Hier ist bei der Wahl des primären Implantates zu achten, dass eine Knochen sparende Resektion möglich ist um im worst-case ggf. nicht auf aufwendige Knochenspantransplantationen angewiesen zu sein.

Dr. med. Markus Preis
Facharzt für Orthopädie, Rheumatologie Chirotherapie, Sportmedizin
Ltd. Arzt Aukamm-Klinik
Zentrum für Fußchirurgie Wiesbaden

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