Calcaneus Verlängerungsosteotomie nach Hintermann

mittels Interposition eines atuologen Fibulaspans zur Therapie des Knick-Senk Fußes


Einleitung


Die Bildung eines Knick-Senkfußes ist maßgeblich gekennzeichnet durch die talonavikulare Instabilität im Rahmen einer Posticus-Insuffizienz. Dabei kommt es zu folgendem klinischen Erscheinungsbild:

Patientin 1 57 J. prä-OP

  • Kollaps des medialen Längsgewölbes
  • evertieren des Subtalargelenkes
  • valgisieren der Ferse
  • Abduktion des Vorfußes im Talonavikulargelenk
  • AS steht lateral der Achse und verkürzt > Verstärkung der Eversion.

Klinische Untersuchung


In der Beurteilung hat sich Klinische Klassifikation nach Johnson und Storm (1989) etabliert:

  • Stadium 1 (Degeneration)
  • Stadium 2 (Elongation, korrigierbare Begleitdeformitäten)
  • Stadium 3 (beginnend nicht korrigierbare Begleitdeformitäten)
  • Stadium 4 (fixierte Fehlstellung)

Zur Diagnostik ist eine standardisierte radiologische Diagnostik erforderlich. Hierzu werden Röntgen Bilder des ganzen Fußes in 2 Ebenen und ggf. auch OSG ap im Stehen angefertigt. Hierbei werden der Calcaneus Boden-Winkel stl. i.st. und der Talocalcanearer Winkel a.p. i.st bestimmt.


Studie


06/2005 bis 03/2008 wurden 56 Calcaneus Verlängerungs-Osteotomien in der Hintermann Technik (Hintermann, Valderraba-no, Kundert: Orthopäde. 1999 Sep; 28 (9) :760-9.) mit Interposition eines autologen Fibulaspans durchgeführt.

Zu den standardisierten operativen Maßnahmen gehören die mediale Revision des Talo-Navicular-Gelenkes und dessen Stabilisierung mittels FDL Transfer. Gegenfalls sind weitere zusätzliche knöcherne Maßnahmen notwendig , wie z.B.:

Fibulaentnahmestelle

  • medialisierende Kalkaneusverschiebosteotomie nach Dwyer
  • plantarisierende MT-1 Osteotomie
  • Selektive Mittelfußarthrodese/-subtraktive oder additive Verfahren wie subtalare bzw. auch isolierte talonavikulare Arthrodesen zur Schmerzbeseitigung und Stellungskorrektur

Fibulaspan

Die Verwendung eines Fibulaspans zur Interposition bietet die Vorteile eines autologen Knochens mit stabiler kortikaler Struktur. Die Länge der Resektion ist genau zu definieren. Es keine Beckenkammspan-Entnahme mit Komplikationsrisken >10% nötig.

Bei den 56 nachuntersuchten Patienten wurde der interponierte Knochenspan 3x ohne, 49x mit 1 K-Draht, 4x mit 2K-Drähten fixiert. Es erfolgte eine klinische Kontrolle bei allen Patienten, Follow up 7,05 Monate (2-25).


Span-Implantation Calcaneushals

Nachbehandlung


Die Nachbehandlung beinhaltet einer US-Schiene bis Wundheilung. Es erfolgt eine Mobilisation 3. Tag ohne Belastung, 12. Tag Fäden ex und US-Gips o. Walker. Anschließend schmerz-abhängige Aufbelastung im Gips für 4 Wochen. Nach 6 Wochen erfolgt eine RÖ-Kontrolle und anschließend eine langsohlige, schalenförmige Einlagenversorgung mit Sustentaculum-Stütze zur Abstützung des Längsgewölbes.


Ergebnisse


Bei der klinischen Nachuntersuchung (n=56) an der Fibula-Ent-nahmestelle kam es post-OP zu keiner Nachblutung. Es wurde keine Revision durchgeführt. Keiner der Patienten klagte über Schmerzen, des Weiteren wurde weder eine Instabilität, noch eine Hernie bzw. eine OSG Instabilität festgestellt.

Abb. 2: Patientin 1, 4 Tage post OP

Bei der Untersuchung der Implantationsstelle am Calcaneus fanden sich keine Pseudarthrosen, es war keine Revisionen nötig. Radiologisch zeigte sich 55x eine komplette knöcherne Einheilung. Eine verzögerte Knochenheilung nach 6 Monaten konnte mit Stoßwellentherapie zur kompletten Ausheilung gebracht werden. Eine Implantat-Dislokation trat bei keinem Patienten auf, jedoch fanden sich bei 2 Patienten eine Suralis Irritation sowie bei einer Patientin (Krankenschwester) ein CRPS (früher M. Su-deck).

Die Radiologische Nachuntersuchung (n=34) erfolgte durch die digitale Vermessung der Winkel prä- und post-OP mit STARC-System.

Abb. 3: Patientin 1, 1 Jahr post OP

Der Calcaneus-Boden Winkel nach Dennemann (1961) zeigte eine Veränderung von prä-OP = 15,92° (9-25,3°) auf post-OP= 19,5° (12,5°-26,6°).

Der talocalcaneare Winkel ap nach Piat und Goutalier (1998) zeigte eine Reduktion von prä-OP = 20,78° (13,1°-32,8°) auf post-OP= 18,07° (10,3°-24,8°).


Fazit


Die Nachuntersuchung der Patienten zeigt, dass es sich bei der Calcaneus Verlängerungs-Osteotomie mittels autologem Fibulaspan um eine komplikationsarme Technik handelt. Die Implantation eines Fibulaspans weist eine hohe primäre Stabilität und eine gute knöcherne Einheilung auf.

Bei den nachuntersuchten Patienten zeigte sich, dass es sich bei dem Fibulaspan um einen geeigneten Knochen zur Interposition im Bereich des Calcaneus ohne weitere Spongiosaplastik handelt. Literatur beim Verfasser.

Dr. med. Markus Preis
Facharzt für Orthopädie, Rheumatologie Chirotherapie, Sportmedizin
Ltd. Arzt Aukamm-Klinik
Zentrum für Fußchirurgie Wiesbaden